Болезнь Уиппла: симптомы, лечение, патологоанатомические особенности

Болезнь Уиппла (БУ) считается редкой патологией инфекционной природы, встречающейся чаще у мужчин в возрасте 48-54 лет. Впервые это состояние было описано патологоанатомом Джорджем Х. Уипплом в 1907 году в качестве липодистрофии кишечника. Болезнь Уиппла, симптомы: боли в суставах и животе, снижение массы тела, лимфаденопатия, уменьшение альбуминов в крови, анемический синдром.

Распространенность

Болезнь Уиппла – это инфекционная системная патология, спровоцированная бактерией Tropheryma whipplei, возникающая у страдающих болезнями Т-клеточного иммунитета, приводящая к 100% летальному исходу без длительной антибиотикотерапии.

Патология чаще встречается у 73–87% мужчин 48-54-летнего возраста. Соотношение частоты встречаемости у мужчин и женщин составляет 8:1. Болезнь редкая. По исследованиям 2015 года частота заболеваемости по всему миру равна 1–6 новых случаев на 10 000 000 здоровых людей. БУ чаще выявляется у жителей сельской местности.

Известны случаи заболевания детей. У маленьких пациентов патология протекает в виде острой инфекции в 75% случаев (гастроэнтерит, воспаления легких, бактериемии). Возможно носительство инфекции при контакте со сточными канализационными водами, зараженными троферимой.

Причины болезни Уиппла, механизм

Мультисистемную патологию провоцирует бактериальный агент Tropheryma whipplei. Это грамположительная бактерия, которая относится к группе актиномицетов. Возбудитель поражает клетки макрофаги в организме больного. При попадании бактерии в пищеварительный тракт макрофаги поглощают ее.

После поглощения бактериального агента макрофаг становится инфицированным. Бактерия тормозит подачу сигнала о наличии чужеродного агента, нарушает переваривание (лизис) поглощенных макрофагом троферим.

Организм больного не способен усилить иммунный ответ, увеличив количество защитных клеток крови, так как бактерия тормозит макрофагов – первичное звено иммунитета.

При отсутствии иммунного ответа бактерия активно размножается, накапливаясь в кишечной слизистой. Через тонкий кишечник возбудитель попадает в лимфатическую систему, а затем в кровь. Находясь в кровеносной системе, троферима приводит к системным нарушениям, поражая мозг, кишечник, легкие, костный мозг, кожный покров, почки, сердце.

Заразиться можно через контакт со сточными водами, зараженными троферимой. Передача возбудителя происходит фекально-оральным путем через грязные руки. Случаев заражения от человека к человеку не выявлено.

У детей грудного возраста болезнь протекает бессимптомно. Возможно быстрое угасание клинических симптомов. По мере взросления иммунная система ребенка убивает трофериму.

Патологоанатомические особенности

Так как заболевание в 100% случаев без лечения вызывает смерть больного, были изучены патологоанатомические особенности. Болезнь Уиппла, патанатомия:

• уплотнение, растяжение, зернистость слизистой тонкой кишки;
• укорочение и утолщение ворсинок слизистой тонкого кишечника;
• пятнистость оболочки кишки;
• лимфоузлы брыжейки увеличиваются;
• брыжейка становится толстой.

В толстом кишечнике, лимфоузлах, селезенке и печени при простом микроскопическом исследовании выявляются макрофаги с крупными гранулами, расположенными в цитоплазме (окраска препарата бриллиантовым фуксином).

При электронной микроскопии видны бактерии троферимы. После терапии антибактериальными препаратами микроорганизмы в микроскопических препаратах не выявляются. В лимфоузлах и брыжейке обнаруживаются жировые инфильтраты. Такие же образования находят на плевре, перикардиальной сумке, в печени.

Симптомы болезни Уиппла у взрослых

Клинические проявления патологии разнообразны: мигрирующая боль в суставах (73-80%), диспепсия с диарейным синдромом (72-81%), боль в животе (23-69%), снижение массы тела (79–93%), увеличение всех лимфоузлов (35-66%), снижение альбуминов крови, анемический синдром. Патология имеет 3 стадии:

1. ранняя (продромальная);
2. развернутая;
3. системных поражений.

В ранней стадии возможны периоды ремиссии.

Ранний период

Ранняя стадия имеет продолжительность от 6 до 8 лет. У пациента отмечаются артрит, который не имеет лабораторных признаков. Возможно повышение белков острой фазы. Отзывы пациентов о симптоматике Болезни Уиппла в начале заболевания:

• суставная боль отмечается в разных суставах;
• гипертермия;
• снижение веса;
• анемический синдром.

Симптоматика болезни в 50% случаев очень похожа на признаки ревматоидного, псориатического артрита, а также анкилозирующего спондилоартрита. По этой причине возникают трудности диагностики на раннем этапе развития патологии. Диагностическим критерием при диагностике является возраст больного, особенно для мужчины.

На этой стадии возможны также и другие симптомы:

• пигментация кожного покрова (по причине разрастания наружного слоя кожи, мальабсорбции, недостаточной функции надпочечников, нехватки витамина В12);
• сухость;
• узловая эритема;
• панникулит (воспаление подкожно-жировой клетчатки с последующим замещением соединительной тканью).

Эти признаки помогают диагностировать болезнь. При биопсии определяются PAS-положительные макрофаги, которые характерны для БУ.

Есть данные, что при назначении кортикостероидных препаратов и ингибиторов ФНО возможно усиление симптоматики. Это происходит по причине еще большего снижения иммунитета. При назначении антибактериальных препаратов симптоматика уходит.

Развернутый период

При развернутой стадии отмечаются гастроинтестинальные проявления. Они возникают из-за вовлечения в патологический процесс 12-перстной, тощей и подвздошной кишки.

Преимущественные симптомы:

• диарейный синдром со стеатореей;
• околопупочный болевой синдром (интенсивность боли разная, по типу схваток, чаще после употребления пищи);
• быстро нарастающая потеря массы тела (до кахексии, анорексии);
• мальабсорбция;
• скрытые кровотечения из слизистой кишки;
• профузное потоотделение;
• озноб;
• бессилие;
• атрофия скелетной мускулатуры;
• отсутствие аппетита.

В развернутой стадии иногда возможно поражение сердечно-сосудистой или нервной системы. При этом повреждения пищеварительного тракта отсутствуют.

Период системных поражений

Системные поражения чаще развиваются после 8-10 лет от начала болезни.

Стадия характеризуется следующими признаками:

• поражение нервной системы;
• повреждение сердца и сосудов;
• гранулематозная лимфоаденопатия, липогранулематоз;
• поражение легочного аппарата.

Возможен летальный исход, если не лечить БУ.

Повреждение центральной нервной системы (ЦНС) считается третьим проявлением по частоте. У больных отмечается:

• мозжечковая атаксия;
• миоклонические судороги жевательной и лицевой мускулатуры;
• увеличение продолжительности сна;
• паралич мускулатуры глаз;
• кома;
• синдром лобной доли и экстрапирамидные проявления;
• повреждение гипоталамической области (сильная жажда, переедание с последующим вызовом рвоты, снижение полового влечения, отсутствие менструации, ночные пробуждения, трудности при засыпании);
• депрессивное настроение, психоз, когнитивные нарушения, переходящие в деменцию;
• поражение черепно-мозговых нервов (в 3% случаев).

Возможно поражение ЦНС без клинических проявлений.

Повреждение сердца и сосудов наблюдается в 17-55% случаев. У пациента возможны:

1. воспаление внутренней оболочки сердца – эндокардит;
2. патологии клапанного аппарата;
3. воспаление мышцы сердца;
4. гипертония;
5. воспаление плевры и перикарда;
6. коронариит, проявляющийся приступами стенокардии;
7. прогрессирующая недостаточность функции сердца.
8. внезапная смерть.

Эндокардит сопровождается нормальной температурой тела, отсутствием бактерий в микроскопических препаратах и типичными признаками поражения клапанов. Симптомов повреждения пищеварительной системы и суставов при эндокардите нет.

Повреждение органов дыхания сопровождается воспалением бронхов, плевритом, легочной гипертензией, интерстициальной болезнью легких. Частота возникновения легочных осложнений составляет 30-40 %.

При поражении лимфоузлов средостения (пространства в среднем отделе легких) у больного сдавливается трахея. Пациент жалуется на кашель и затруднение дыхания, редко на удушье.

Симптомы болезни Уиппла у детей

У грудных малышей и детей до 3-летнего возраста симптоматики не наблюдается. Возможны легкие симптомы диспепсии и мальабсорбции, которые быстро проходят без лечения.

Симптоматика БУ может проявляться у ребенка только после 3-летнего возраста. Синдром Уиппла проявляется поражением суставного аппарата, гастроэнтеритом, воспалением легких, а также бактериемией. По мере прогрессирования патологии возможны системные проявления (поражение сердца, легких и нервной системы).

Диагностические мероприятия

Диагностировать БУ сложно, так как симптомы схожи с другими заболеваниями. Часто верный диагноз выставляется через 2-5 лет.

Болезнь Уиппла, диагностика:

1. Эзофагогастродуоденоскопия. Предназначена для выявления изменений слизистой тонкого кишечника. Во время обследования проводят биопсию.
2. ПЦР диагностика материала для биопсии.
3. УЗИ средостения, брюшной полости, интестинальных лимфоузлов и забрюшинного пространства.
4. Рентгенография толстого и тонкого кишечника.
5. Анализы крови на предмет анемического синдрома, тромбоцитоза, гиперлейкоцитоза и повышение СОЭ.
6. Биохимия для определения концентрации альбуминов, кальция, железа, холестерина.

Согласно клиническим рекомендациям болезни Уиппла, эти исследования проводят для постановки диагноза и начала лечения.

Болезнь Уиппла, лечение

БУ лечится с использованием антибактериальных средств. До использования антибиотиков пациенты умирали в 100% случаев.

С 1980 года для терапии БУ применяли тетрациклин. Но препарат приводил к рецидиву патологии, поэтому от его использования отказались.

Сегодня для лечения болезни Уиппла основными препаратами являются: Цефтриаксон и Меропенем. Их применение изучено согласно рандомизированному исследованию, в котором участвовали 40 пациентов с БУ.

Индукционная терапия

Терапия Цефтриаксоном сначала назначается на 14 суток по 2 г за день однократно в вену. Меропенем делают внутривенно по 1 г трижды за сутки.

Если у больного отмечаются признаки поражения ЦНС, дозы увеличивают в 2 раза. Можно Цефтриаксон и Меропенем заменить сочетанием бензилпенициллина по 1,2 млн ЕД в мышцу и Стрептомицина по 1 г в вену 1 раз за сутки.

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия проводится после индукционного лечения. Используются следующие препараты (варианты схем):

1. Триметоприм + Сульфаметоксазол на протяжении 12 мес.
2. Доксициклин + Гидроксихлорохин на протяжении 1 года.

Улучшение состояния на фоне терапии наступают уже через 2 недели, но морфологические изменения уходят медленно. Изменения в органах и тканях могут остаться на всю жизнь. При адекватной терапии исход БУ благоприятный.

Профилактика болезни Уиппла

Специфической профилактики БУ нет. Разработаны профилактические мероприятия только для пациентов, перенесших патологию:

1. наблюдение у гастроэнтеролога;
2. проведение биопсии 1 раз в 12 мес.

Эти мероприятия проводятся для своевременного выявления рецидива. При рецидиве БУ следует провести повторную терапию.

Болезнь Уиппла без лечения приводит к 100%-й смертности, поэтому сегодня созданы клинические рекомендации по выявлению и лечению патологии. Налажены эффективные схемы терапии, которые минимизируют рецидивы, проводится профилактика развития хронической БУ. Эти мероприятия помогли снизить процент смертности от БУ практически до нуля.

Будьте здоровы!